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          肩袖損傷的 8 個(gè)知識點(diǎn),你需要掌握

           疼痛康復研究 2024-04-14 發(fā)布于河南

          研究顯示,肩袖損傷占肩關(guān)節疼痛疾病的70%~80%,而肩周炎在肩周疼痛中的發(fā)生率不到20%。因此,了解肩袖損傷對治療肩痛很重要。

          一、肩袖

          1.肩袖解剖

          肩關(guān)節是上肢活動(dòng)范圍最大的關(guān)節,日常生活中大部分的上肢活動(dòng)都離不開(kāi)它。如抬舉重物、穿衣、喝水、寫(xiě)字、日常學(xué)習和工作等。

          肩袖是肩關(guān)節周?chē)囊唤M肌腱(由肩胛下肌、岡上肌、岡下肌及小圓肌組成),形似“袖口”,包裹肩關(guān)節的前方、上方及后方。

          2.肩袖功能

          ①組成肩袖的肌群,為肩關(guān)節的活動(dòng)提供力矩:

          岡上肌是肩關(guān)節外展的兩個(gè)主要動(dòng)力肌之一; 肩胛下肌同岡下肌是肩關(guān)節內、外旋的主要動(dòng)力肌。 

          ②肩袖是肩關(guān)節重要的穩定結構:

          肩袖功能是在上臂外展過(guò)程中,岡上肌、岡下肌與肩胛下肌協(xié)同收縮提供張力,將肱骨頭壓在肩胛盂上,肩袖斷裂將減弱甚至喪失這一功能,而嚴重影響上肢外展功能。

          ③支持和穩定肩肱關(guān)節,維持肩關(guān)節腔的密閉功能、保持滑液營(yíng)養關(guān)節骨,預防繼發(fā)性骨關(guān)節炎。

          二、肩袖損傷的病因

          1.肩峰形態(tài)問(wèn)題

          每個(gè)人的肩峰形態(tài)都可能不同,有平坦型、彎曲型、鉤型等。在肩關(guān)節活動(dòng)時(shí),肱骨大結節容易撞擊肩峰以及旁邊的韌帶等,導致肩袖損傷。

          2.退變

          隨著(zhù)年齡的增長(cháng),肩袖組織會(huì )出現退行性變(即老化),這是肩袖損傷好發(fā)于中老年的一大原因。

          3.過(guò)度使用

          某些職業(yè)需要肩關(guān)節長(cháng)期活動(dòng),如教師、運動(dòng)員、油漆工以及經(jīng)常做家務(wù)的家庭婦女等,肩部過(guò)度使用可能導致肩袖損傷。

          4.外傷

          各種外傷導致肌腱過(guò)度的拉伸負荷也可能導致肩袖損傷。

          5.兩種學(xué)說(shuō)

          • 撞擊學(xué)說(shuō)認為,95%的肌腱斷裂是因為撞擊引起的。當肩關(guān)節外展時(shí),肌腱袖受到喙肩弓的碰撞,發(fā)生充血、水腫、變性,導致肌腱斷裂;

          • 退變與外傷學(xué)說(shuō)認為,肩袖撕裂最常發(fā)生在離岡上肌腱止點(diǎn)約1cm處,此區域血供較差,常被認為缺血危險區。

          、癥狀

          1.疼痛

          損傷較輕的患者起初疼痛不明顯,隨著(zhù)時(shí)間推移逐漸加重,疼痛可逐漸劇烈,嚴重肩袖損傷的患者在受傷后即出現劇烈疼痛。

          患者典型疼痛特點(diǎn)為夜間痛、背手痛及“痛弧”,即肩關(guān)節外展60°~120°時(shí)疼痛加重。

          2.力量減弱

          • 若為岡上肌損傷,則外展無(wú)力;

          • 若為肩胛下肌損傷,則內旋無(wú)力;

          • 若為岡下肌、小圓肌損傷,則外旋無(wú)力。

          3.活動(dòng)受限

          最常表現為肩關(guān)節外展受限(從身體側方上抬胳膊),有時(shí)可感覺(jué)到肩關(guān)節像被卡住、絞鎖而不能繼續活動(dòng)。

          嚴重時(shí),甚至無(wú)法進(jìn)行梳頭、手臂舉過(guò)頭頂等日常動(dòng)作。

          四、分型

          肩袖損傷有多種分型方法,主要依據肩袖損傷的深度、撕裂大小、肌腱的質(zhì)量等因素進(jìn)行分型。

          1.Neer肩袖損傷病理分期

          • I期,可逆的水腫炎癥期,肌腱出現水腫和出血,尤其是岡上肌腱

          • II期,腱性組織纖維化和慢性炎癥期(包括不伴有肩袖撕裂和合并有部分肩袖撕裂)

          • III期,肩袖纖維完全性壞損,全層撕裂

          2.肩袖損傷四種類(lèi)型

          • 新月形撕裂

          • U形撕裂

          • L形和倒L形撕裂

          • 巨大回縮性不可移動(dòng)性撕裂

          A.新月形;B.U形;C.L形;D.巨大回縮不可移動(dòng)性

          3.肩袖損傷根據深度可分為部分損傷和全層損傷。

          • 部分損傷可分為滑囊側損傷、關(guān)節側損傷以及肌腱內損傷;

          • 全層肩袖損傷有Post分型和Gerber分型等。

          ①Post分型

          • 小型損傷,<1cm

          • 中型損傷,1~3cm

          • 大型損傷,3~5cm

          • 巨大損傷,>5cm

          ②Gerber分型

          • 小型損傷,僅涉及1條肩袖肌腱

          • 巨大損傷,涉及2條及以上肩袖肌腱

          • 不可修復性損傷,涉及2條或2條以上肩袖肌腱,并且MRI顯示肌腱內脂肪浸潤,術(shù)中松解后在外展60°仍不能將肩袖組織外移至肌腱止點(diǎn)處

          Gerber分型

          五、檢查

          1.疼痛弧征

          肩關(guān)節主動(dòng)外展活動(dòng)時(shí),在外展開(kāi)始的0°~60°之內無(wú)疼痛,當外展60°~120°時(shí)有明顯的疼痛發(fā)生,或被卡住的感覺(jué),甚至不能繼續上舉。

          而當外展超過(guò)120°后疼痛反而不明顯,此征稱(chēng)“疼痛弧征”。

          如果外展達到150°~180°過(guò)程中持續疼痛,說(shuō)明肩鎖關(guān)節有病變。

          2.落臂試驗

          檢查者將患者肩關(guān)節外展至90°以上,囑患者自行保持肩外展90°~100°的位置,患肩疼痛、無(wú)力墜落者為陽(yáng)性。

          落臂試驗是排除肩峰下撞擊征最好的試驗。對于岡上肌損傷敏感度不高,但特異度很高。

          3.Apley摸背試驗

          囑患者用手分別從同側肩上方向后用示指摸對側肩胛骨內上緣。

          Apley試驗還可以讓患者將患肩內旋,自背后觸碰對側肩胛骨的內下角,用于檢查肩關(guān)節內旋功能。

          Apley試驗內旋、外旋聯(lián)合檢查,可以總體評價(jià)肩關(guān)節的活動(dòng)狀況,是檢查肩關(guān)節整體功能的檢查方法,但是對于肩袖特定解剖部位的損傷缺乏特異性。

          4.吹號手征(hornblower sign)

          囑患者用患側的手觸摸自己的嘴,患者肘部高于手部視為陽(yáng)性。

          正常做吹號姿勢時(shí)需要一定程度的肩關(guān)節外旋,如果主動(dòng)外旋肌力喪失則需要外展肩關(guān)節來(lái)代償,為陽(yáng)性表現。吹號手征用于檢查岡下肌和小圓肌損傷。


          5.壓腹試驗

          患者站位,肘關(guān)節屈曲,前臂貼于及腹部,手、腕保持伸直,臂部對腹部施加壓力。

          壓腹實(shí)驗時(shí)腕部屈曲,肘部偏向后外側為陽(yáng)性。


          6.Hawkins撞擊試驗

          患者站立,肩外展90°,檢查者內旋患者肩關(guān)節,運動(dòng)時(shí)感疼痛為試驗陽(yáng)性。

          7.Neer試驗

          用于測試肩部撞擊綜合征,這是一種常見(jiàn)于中青年人的肩袖損傷。Neer試驗很簡(jiǎn)單,檢查者會(huì )站在你身后,一只手放在受影響的肩膀上,另一只手會(huì )抬高患肢舉過(guò)頭頂。

          這個(gè)動(dòng)作減少了肩袖和肩上骨頭之間的空間,如果這一動(dòng)作引起疼痛,則測試結果為陽(yáng)性。

          這個(gè)試驗并不能告訴我們肩膀上的哪個(gè)結構(囊、韌帶或肩袖)受到擠壓,它只是告訴我們有東西被擠壓了,

          8.Jobe 試驗(空罐試驗)

          用于評估位于肩膀上部的岡上肌的狀態(tài)。

          坐姿或站姿,將患側手臂伸出,使其與地板平行,然后把手翻過(guò)來(lái),讓大拇指指向地板(就像倒一瓶水一樣)。

          如果感覺(jué)到疼痛或虛弱使其無(wú)法將手臂保持在“空罐”位置,你可能有岡上肌損傷,請及時(shí)就診以確認診斷。

          9.Lift-off 試驗(抬離試驗)

          用于評估位于肩胛骨下方的肩胛下肌的狀態(tài)。

          站姿,把手背貼在后背腰帶處,掌心朝后,試著(zhù)把手抬離身體。

          如果手不能從后背處抬起,懷疑肩胛下肩袖損傷。

          10.影像學(xué)檢查

          MRI

          行MRI檢查出現肩關(guān)節韌帶損傷、腫脹、撕裂可確診。

          MRI目前是診斷肩袖疾病中最常用的檢查,可以直觀(guān)的觀(guān)察肩袖肌腱。

          岡上肌

          岡下肌

          X線(xiàn)

          可用于診斷有無(wú)合并骨折,并通過(guò)觀(guān)察肩峰與肱骨頭的距離,查看有無(wú)劇烈損傷。

          a.正常肩關(guān)節 b.肩峰撞擊

          B超和關(guān)節造影

          可顯示肩袖斷裂,是診斷肩袖損傷的檢查方法之一。

          六、鑒別診斷

          1.肩周炎

          肩袖損傷患者的肩關(guān)節被動(dòng)活動(dòng)范圍比主動(dòng)活動(dòng)范圍要大;

          而肩周炎患者的主動(dòng)活動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)范圍均受限,結合病史、查體和磁共振成像 (MRI) 可將兩者進(jìn)一步鑒別。

          2.肩鎖關(guān)節病變

          該病的特點(diǎn)在于當患者上肢舉到最高點(diǎn)時(shí)疼痛加重;

          而肩袖損傷患者則是在某一個(gè)活動(dòng)范圍內疼痛較明顯,通過(guò)磁共振成像(MRI) 可將兩者進(jìn)一步鑒別。

          3.肱二頭肌長(cháng)頭肌腱病變

          該病壓痛的部位在肱二頭肌溝處;

          而肩袖損傷的壓痛部位在肱骨大結節處,通過(guò)磁共振成像 (MRI)可將兩者進(jìn)一步鑒別。

          七、治療

          1.急性期治療

          肩袖損傷的急性期治療主要是肩關(guān)節制動(dòng),疼痛較重的患者適當予止痛藥。

          一旦發(fā)生急性損傷,應立即冰敷治療,使可能出現的無(wú)菌性炎癥或細微的出血、紅腫得到控制。

          嚴重者需在醫生指導下佩戴外展支具固定。

          2.一般治療

          注意休息,避免可加重損傷的動(dòng)作。

          肩袖損傷患者需用外展架或石膏外固定將患肩固定,保持肩關(guān)節外展位。保守治療的患者固定4~6周;術(shù)后患者固定6~8周。

          理療:超短波可起到對肩關(guān)節局部消炎止痛的作用。

          3.其他

          • 藥物治療

          • 手術(shù)治療:開(kāi)放手術(shù)、關(guān)節鏡手術(shù)

          • 中醫治療

          八、預后

          保守治療與手術(shù)治療的合理使用可以使肩袖損傷患者獲得良好的預后。

          此外,治療后的康復訓練十分重要,正確的康復訓練可以防止肩袖損傷復發(fā),并且有助于達到更好的遠期療效。

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