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          經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)

           涅槃大將 2022-04-04
          在開(kāi)展經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)之前,需要熟悉 Seldinger technique,并達到下列之要求 : 
          (1) 讀過(guò)使用手冊,充分了解操作過(guò)程;
          (2) 看過(guò)示范錄像;
          (3) 看過(guò)圖解手術(shù)過(guò)程;
          (4) 觀(guān)看過(guò)手術(shù)進(jìn)行,在模型上練習演練。
           
          * 此項手術(shù)需要至少兩位醫師,一位負責看護病患呼吸氣道,麻醉和呼吸循環(huán);另一位醫師執行手術(shù)。

          經(jīng)皮氣切技術(shù)插入氣切套管的位置在第一、二氣管環(huán)或第二、三氣管環(huán)之間。

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          經(jīng)皮氣切Griggs方式是使用一個(gè)擴張鉗形成瘺道,將一條導絲穿刺進(jìn)入氣管內,用擴張器沿導絲插入氣管,并擴張氣管;移除擴張器,使導絲保持在原位;然后使用擴張鉗進(jìn)一步擴張,氣管切開(kāi)套管沿導絲置入氣管內,移除管芯和導絲,氣切套管置入到位。

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          擴張器和導絲的側面觀(guān)
           
          優(yōu)點(diǎn)/適應征
          1. 重癥監護室(ICU)內需要較長(cháng)時(shí)間正壓通氣或氣道護理的病人;

          2. 輔助從正壓通氣或氣道支持狀態(tài)“脫機”;

          3. 氣道保護,如痰液聚積,嘔吐和咳嗽反射減弱或缺乏,吞咽不充分;

          4. 病人不需要在病房之間來(lái)回移轉,因為此操作可以在ICU或有監護的環(huán)境下進(jìn)行,無(wú)需內科和外科大夫之間的過(guò)多配合。這方法比傳統開(kāi)放式技術(shù)更加簡(jiǎn)便、快速,而且并發(fā)癥顯著(zhù)減少(Van Heurn等,1996);

          5. 與外科手術(shù)氣管切開(kāi)方式相比,傷口感染發(fā)生率下降,愈合后疤痕更小。(Worthley & Holt,1992)。



          PORTEX 經(jīng)皮氣管切開(kāi)套裝

          產(chǎn)品介紹 : 
          經(jīng)皮氣管切開(kāi)是項先進(jìn)、低侵害技術(shù),較傳統外科技術(shù)更簡(jiǎn)易、快速,且可在病床邊施行。
           
          采用新的塞丁格技術(shù)(Seldinger Technique),利用特殊設計的導引鋼絲和擴張鉗撐開(kāi)氣管,再將氣切套管插入氣管。擴張鉗可將外力平均分布在鉗臂上,盡量減少對氣管壁定點(diǎn)傷害,減少對氣管的傷害。導引鋼絲亦可用于最后階段中固定氣切套管。

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          組成包括 :
          (1) 手術(shù)刀 
          (2) 套管針
          (3) 注射器
          (4) 導引鋼絲
          (5) 擴張器
          (6) 擴張鉗
          (7) 氣切套管
           
          第一步:了解操作過(guò)程

          物品準備
          1. 無(wú)菌手套、手術(shù)衣、各種手術(shù)用鋪巾和紗布;

          2. 適當大小的帶囊氣管切開(kāi)套管和一個(gè)小一號的套管,洞巾,固定帶和氣管擴張器;

          3. 清潔皮膚的溶液和0.9%生理鹽水棉簽;

          4. 經(jīng)皮氣管切開(kāi)套裝;

          5. 無(wú)菌鉗;

          6. 一瓶含1:2,000,000腎上腺素的1%利多卡因;

          7. 纖維喉鏡/氣管鏡,需要使用纖維喉鏡和光源以確保氣管切開(kāi)套管位置放置正確。

          (以上內容建議,需根據醫院臨床具體情況,進(jìn)行相應調整)

          術(shù)前的準備:
          預備氣切套管組 : 
          1. 膨脹氣切套管氣囊,檢測氣囊是否漏氣。確定套管管芯可自由移動(dòng)。確定無(wú)誤后,將氣囊完全消氣,避免套管插入時(shí)損傷。再將套管固定翼扣好。

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          2. 檢查導引鋼絲可否自由通過(guò)擴張鉗和套管管芯。

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          手術(shù)病患準備 :
          1. 病人應在有心血管和呼吸監護的重癥監護環(huán)境中,應準備好吸痰和急救設備;檢查病人的凝血功能是否在正常范圍。根據需要調整。

          2. 操作前3-4小時(shí)停止經(jīng)口或由鼻-胃方式進(jìn)食,并在操作開(kāi)始前經(jīng)鼻-胃管(如果存在)抽氣。

          3. 應有第二位麻醉師、重癥醫師或耳鼻喉科醫生維持并監視病人氣道。

          4. 除非有禁忌癥,病人應位于仰臥位,用枕頭支撐頸部和肩部,讓頸部完全伸展。

          5. 用拇指和食指標出甲狀軟骨位置,并標示下列生理解剖位置。

          (a)   甲狀軟骨
          (b)   環(huán)狀軟骨
          (c)   氣管環(huán)
          (d)   胸骨切痕
          (e)   預定插入位置

          在預定插入位置上標出' X ' 記號,約在第一與第二氣管環(huán)節間、或第二與第三氣管環(huán)節間。

          6. 進(jìn)行手術(shù)前,病人應給予100%的氧氣,再經(jīng)由血氧儀、呼吸監測、心電圖和血壓監測病患情況。該過(guò)程通常要求病人處于麻醉狀態(tài),并在受控人工通氣下進(jìn)行(控制壓力的通氣可以補償空氣泄漏,但操作過(guò)程中改變空氣阻力會(huì )改變潮氣量)。

          7. 帶有氣管插管的病患,先進(jìn)行咽部抽痰,再將氣管插管氣囊抽氣。氣管內插管可在纖維氣管鏡或喉鏡直視下部分退出至喉頭入口處,再將氣囊充氣,在聲門(mén)上方將氣道再次密封。這是防止插管干擾手術(shù)進(jìn)行。將插管固定好,確保頭與頸部平直,維持正常的氣道。

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          手術(shù)位置的準備 :
          8. 清潔皮膚,鋪消毒巾。 
          9. 觸摸環(huán)狀軟骨,必要時(shí)使用局麻藥物。根據需求,選用注射含腎上腺素的溶液, 減少手術(shù)部位出血。
           
          手術(shù)過(guò)程 : 
          10. 在選定部位切開(kāi)一道橫切口,切口須可容納氣切套管的尺寸(1.5 - 2 cm)。

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          建議采用鈍性剝離,維持在中線(xiàn),方便辨識生理解剖的標示。

          11. 采用裝生理鹽水的注射器,注射器針針組插入中線(xiàn),以往下的方向進(jìn)入插入部位。推進(jìn)針頭,直到可由針筒抽出連續的氣泡,確定針組已進(jìn)入氣管中。些許的分泌物或黏液可能同時(shí)被抽出,這是正常的情況。

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          12. 拔出針頭和針筒,只留住套管,再將針筒套在套管上,再次確定所在位置后將針筒拔除。
           
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          13. 將鋼絲從保護套中輕輕拔出,將“J”型端拉直,鋼絲拉出約2 - 3 cm,便于拇指及食指可以控制。
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          將導引鋼絲接上套管針尾部,慢慢將鋼絲插入,直到至少約10cm鋼絲進(jìn)入氣管內才停止,約有30cm的鋼絲留在外面。
           
          14. 移除套管針前,先確定導絲在套管中可自由移動(dòng),將導絲留在原位。

          注意: 導絲是用來(lái)引導氣切鉗及氣切套管進(jìn)入氣管中,所以必須確定插入過(guò)程中未傷害到導絲( 例如打結、扭曲 )。為避免發(fā)生, 可在擴張鉗進(jìn)入氣管時(shí),建議用拇指和食指支撐推進(jìn)。 ( 如果在任何階段中損傷鋼絲,請詳閱手冊中的警告事項 )。所以在任何階段,均需反復檢測導絲是否在氣管內扭曲、打結。
            
          15. 將擴張器套在導絲上,穿過(guò)軟組織直到感覺(jué)來(lái)至氣管壁的阻力。輕輕地上下左右移動(dòng)擴張器,將擴張器推進(jìn)穿過(guò)前氣管壁后,同時(shí)擴張組織和氣管壁。
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          注意: 拔出擴張器前,先須抽動(dòng)導絲,確定導絲未扭曲后。將導絲留在原位,拔出擴張器。

          16. 夾緊擴張鉗,將導絲穿過(guò)擴張鉗前端小孔。
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          17. 握住導絲外端,導絲與擴張鉗以先前套管針相同的角度插入,推進(jìn)擴張鉗直到感覺(jué)來(lái)自前氣管壁的阻力。有時(shí)這個(gè)步驟會(huì )將擴張鉗推進(jìn)氣管中。假設清楚擴張鉗已插入氣管中,請直接進(jìn)行第二十項步驟。
           
          18. 雙手慢慢地將擴張鉗打開(kāi),擴張組織直到足夠容納氣切套管,擴張鉗以張開(kāi)的狀態(tài)拔出。
           
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          19. 重復第十六和十七項步驟。擴張鉗以閉合的狀態(tài)推進(jìn)氣管壁。當通過(guò)氣管壁時(shí), 阻力即消失。

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          警告: 進(jìn)行下一步驟前,須確定擴張鉗已成功地穿過(guò)氣管璧,避免導絲受到損壞。必要時(shí)可重復第十九項步驟。如果穿過(guò)氣管壁后,阻力未感覺(jué)消除,則表示先前的步驟有誤。此時(shí)如果繼續下個(gè)步驟,則會(huì )嚴重損壞到鋼絲。
           
          20. 將擴張鉗沿著(zhù)中線(xiàn)提起至垂直狀態(tài),鉗尖可更深入穿過(guò)氣管壁,與氣管平行。
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          注意: 確定導絲在鉗內與氣管中可自由移動(dòng).
           
          21. 雙手打開(kāi)擴張鉗,有效地擴張氣管壁至可容納氣切套管,以張開(kāi)的狀態(tài)拔出擴張鉗。
           
          22. 將導絲由氣切套管管芯尖端上的小孔穿入,氣切套管沿著(zhù)導絲推進(jìn)入氣管。將氣切套管固定在合適的位置,拔出管芯和導絲。
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          23. 對氣管和氣切套管進(jìn)行吸痰,建立一個(gè)清潔的呼吸通路。不應在氣道中抽到血塊,如有,容易造成氣道阻塞。
           
          24. 氣切套管與呼吸管路連接。
           
          25. 注入適量氣體至氣囊,達到封閉氣道系統。Soft-Seal Profile 氣囊設計可以低壓達到封閉狀態(tài),盡量減少對氣管壁的傷害。

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          26. 用氣切固定棉帶或調整式固定帶將氣切套管固定好。
           
          27. 采用檢測方法,例如胸部活動(dòng)、聽(tīng)診法、呼末CO2、胸部X光片、和血氧飽和度,做進(jìn)一步確認。

          術(shù)后:
          胸部X線(xiàn)檢查以排除氣胸的風(fēng)險(Lewis,1992),并確定氣切套管位置正確。觀(guān)察病人有無(wú)呼吸困難、出血和皮下氣腫。在重新鼻飼之前確認鼻-胃管的位置正確。

          絕對禁忌癥 : 
          1. 急診外科氣道處理; (急診狀況應采用環(huán)甲狀軟骨切開(kāi)術(shù)較適當,安全)

          2. 12歲以下的兒童(因為解剖學(xué)指征不能準確確定);

          3. 氣切部位已感染;

          4. 氣切部位已惡化;

          5. 無(wú)法確實(shí)標定生理解剖位置。 

          相對禁忌癥 : 
          施行下列手術(shù)時(shí),存有一定程度危險:
          1. 甲狀腺擴大;

          2. 氣切部位已進(jìn)行過(guò)外科手術(shù),例如甲狀軟骨切除;

          3. 易導致出血的因素,例如抗凝血劑治療。


          其它影響:
          1. 增加皮下氣腫的風(fēng)險(從氣管泄漏出來(lái)的氣體更容易在周?chē)钠は陆M織聚積,而不是逸出到空氣中);

          2. 導管與瘺道“緊密”相接,因此如果發(fā)生早期(0~5天)導管脫出的情況,就很難重新置管。

          警告事項 :
          1. 如出血發(fā)生,直接加壓法可控制大部分情況。如果出血無(wú)法控制,必須采用外科手術(shù)切開(kāi)傷口、止血;

          2. 手術(shù)過(guò)程中損傷導絲,會(huì )影響手術(shù)進(jìn)行。

            只有下列情況下可以繼續進(jìn)行 

            (a) 受損部分仍可推進(jìn)氣管內;

            (b) 仍有足夠長(cháng)度導絲未受損。

            如果導絲無(wú)法復原,需再拆一組產(chǎn)品或導絲。

          3. 導絲擴張鉗可能在手術(shù)過(guò)程中造成高度壓迫力。所以使用時(shí),鉗臂可能彎曲、或是鉗尖咬合不正造成損傷。這些狀況發(fā)生時(shí),擴張鉗須丟棄,無(wú)法再使用。

          4. 未受損的擴張鉗可重復使用,消毒方法比照目前消毒一般外科器械之方法和準則。


          第二步:觀(guān)看示范錄像


          第三步:圖解手術(shù)過(guò)程

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          第四步:觀(guān)看手術(shù)進(jìn)行,在模型上練習演練

          參加一場(chǎng)經(jīng)皮氣切Workshop,在病例解析的過(guò)程中,熟悉經(jīng)皮氣切操作的使用指征、操作流程、注意事項等。
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          相關(guān)知識
          傳統外科方式氣管切開(kāi)

          傳統外科方式氣管切開(kāi)在手術(shù)室中進(jìn)行,通常由耳鼻喉醫生執行。一般在第二、三氣管環(huán)之間做一個(gè)約4-5cm長(cháng)的切口。附近的解剖學(xué)結構如甲狀腺、肌肉條和大血管一定要清楚識別。傷口需要縫合,縫線(xiàn)通常在七天后或傷口完全愈合后拆除。

          優(yōu)點(diǎn)/適應
          1. 同經(jīng)皮氣切的適應癥。

          2. 可以用于以下常見(jiàn)情況,如頭頸部手術(shù)后的咽/喉/口水腫。

          3. 解剖結構不正常,無(wú)法安全施行經(jīng)皮氣切。

          4. 凝血不正常。

           
          缺點(diǎn)/禁忌癥
          1. 需要將情況不穩定的ICU病人來(lái)回運送。

          2. 有報道認為由于組織損傷較多,可以增加感染和傷口破裂的機會(huì )(Worthley & Holt,1992)。然而這在傷口較小的經(jīng)皮氣切過(guò)程也可能發(fā)生。

          3. 操作由外科醫生完成而非重癥室醫生完成。這需要內科醫生的協(xié)作,并等待手術(shù)室。

          4. 與氣管狹窄相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥比較多見(jiàn)(Law等,1997)。

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          氣管切開(kāi)的并發(fā)癥

          在歷史上,氣管切開(kāi)曾經(jīng)有極高的并發(fā)癥風(fēng)險和顯著(zhù)的死亡率。報道的成人氣管切開(kāi)并發(fā)癥發(fā)生率有很大的差異,但通常為解決氣道阻塞而進(jìn)行的緊急氣管切開(kāi)的并發(fā)癥發(fā)生率往往很高。

          使用經(jīng)皮氣管切開(kāi)技術(shù),風(fēng)險被降低了。

          急性并發(fā)癥
          • 出血(輕微或嚴重)

          • 位置錯誤——插入氣管前組織或主支氣管

          • 氣胸

          • 因氣囊疝而造成的套管阻塞。


          中期并發(fā)癥
          • 套管被分泌物阻塞??梢酝蝗换驖u進(jìn)發(fā)生。極少在有充足的水合作用、濕化和吸痰情況下發(fā)生

          • 氣切瘺口部位感染

          • 支氣管感染

          • 由于氣囊過(guò)度充氣造成的潰瘍、狹窄和其它癥狀,使氣道軟化

          • 由氣囊充氣不對稱(chēng)、過(guò)度充氣或套管移位(固定帶過(guò)松或病人移動(dòng))而造成的粘膜潰瘍

          • 氣管切開(kāi)套管在肥胖或疲勞的病人有阻塞的風(fēng)險,因為這些病人難以伸展他們的頸部

          • 氣管-食管瘺道形成。


          后期并發(fā)癥
          • 當氣切套管移位時(shí),氣管內的肉芽組織可能引起呼吸困難

          • 氣切部位存留竇道

          • 氣管擴張

          • 氣囊部位氣管狹窄

          • 需要處理的結痂


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          PORTEX 經(jīng)皮氣切套裝
          產(chǎn)品特點(diǎn):

          獨特設計的擴張鉗
          • 使用過(guò)程流暢,避免誤操作造成的損傷

          • 多種型號可供選擇

          • 擴張鉗可重復使用,有效控制費用

          • 操作流程順暢,確保精度和安全性

           
          套裝中配件齊全
          • 簡(jiǎn)化物品準備步驟,降低感染發(fā)生

          • 減少醫護人員工作量 

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          背景:
          1990年 Griggs等人報告了一種導絲擴張鉗(GWDF)技術(shù),擴張鉗尖端較鈍,并有一小孔,可通過(guò)導絲,進(jìn)而成功擴張氣管。目前常用的是Griggs GWDF(Smiths,Portex)成套工具,這是經(jīng)皮擴張氣管切開(kāi)技術(shù)中較成熟的一種,其通過(guò)氣管擴張鉗迅速形成氣管造口,大大縮短了手術(shù)時(shí)間,能夠簡(jiǎn)便、快捷、準確地做到經(jīng)皮氣切搶救操作。

          來(lái)源:前茂
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